Приложение № 3
к Адмиистративному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги «Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории» в границах муниципального образования Омутнинский муниципальный район Кировской области	

Форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка 
на кадастровом плане территории 

«__» __________ 20___ г. 

Заявление 
об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории 
_________________________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории. 

1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через представителя)

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо: 		
1.1.1.	
Фамилия, имя, отчество (при наличии) 
		
1.1.2.	
Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
1.1.3.	
Адрес регистрации
		
1.1.4.	
Адрес проживания
		
1.1.5.	
Номер телефона 
		
1.1.6.	
Адрес электронной почты
		
1.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, 
в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем		
1.2.1.	
ФИО индивидуального предпринимателя
		
1.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
		
1.2.3.	Основной государственный 
регистрационный номер индивидуального 
предпринимателя		
1.2.4.	
Номер телефона 
		
1.2.5.	
Адрес электронной почты 
		
1.3.	
Сведения о юридическом лице:
		
1.3.1.	
Полное наименование юридического лица 
		
1.3.2.	
Основной государственный 
регистрационный номер 
		
1.3.3.	
Идентификационный номер 
налогоплательщика 
		
1.3.4.	
Номер телефона 
		
1.3.5.	
Адрес электронной почты 
		
2. Сведения о заявителе	
2.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:		
2.1.1.	
Фамилия, имя, отчество (при наличии) 
		
2.1.2.	
Реквизиты документа, удостоверяющего 
личность 		
2.1.3.	
Адрес регистрации 
		
2.1.4.	
Адрес проживания
		
2.1.5.	
Номер телефона 
		
2.1.6.	
Адрес электронной почты
		
2.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, 
в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем		
2.2.1.	
ФИО индивидуального предпринимателя
		
2.2.2.	
Идентификационный номер налогоплательщика
		
2.2.3.	Основной государственный 
регистрационный номер индивидуального 
предпринимателя		
2.2.4.	
Номер телефона 
		
2.2.5.	
Адрес электронной почты 
		
2.3.	
Сведения о юридическом лице:
		
2.3.1.	
Полное наименование юридического лица 
		
2.3.2.	
Основной государственный 
регистрационный номер 
		
2.3.3.	
Идентификационный номер 
налогоплательщика 
		
2.3.4.	
Номер телефона 
		
2.3.5.	
Адрес электронной почты 
		
3. Сведения по услуге 	
3.1.	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение) 
		
3.2.	Право заявителя на земельный участок 
зарегистрировано в ЕГРН? 		
3.3.	Сколько землепользователей у исходного земельного участка? 
		
3.4.	Исходный земельный участок находится в залоге? 
		
4. Сведения о земельном участке(-ах)	
4.1.	Кадастровый номер земельного 
участка 
		
4.2.	Кадастровый номер земельного 
участка (возможность добавления 
сведений о земельных участках, при 
объединении) 		
5. Прикладываемые документы	
№	Наименование документа 
	Наименование прикладываемого документа	
5.1.	Документ, подтверждающий полномочия 
представителя 
		
5.2.	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории 		
5.3.	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости 
		
5.4.	
Согласие залогодержателей
		
5.5.	
Согласие землепользователей 

Результат предоставления услуги прошу: 

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ 		
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:________________________________________ 
		
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________________________		
Указывается один из перечисленных способов		

_____________ / ____________________________
(подпись)                          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) 

Дата